お問い合わせ

初回ご相談時には下記をお尋ねさせていただきます。ご不明な点がございましたら担当者までご質問ください。分かる範囲、お答え頂ける範囲で構いません。

1. お名前・生年月日(年齢）
2. ご住所・電話番号
3. 傷病名
4. 初診日
5. 初診時に加入していた年金の種類
6. 現在の症状等ご相談内容をお聞きします